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原标题:万万没想到的发热病因

浏览次数:114 时间:2020-03-17

病例

作为一名专业的消化内科医生,我经常会遇到一些拿着B超报告单前来咨询的患者,医生,快给看看,肝上长了东西,不会是癌吧!

患者杨某,男,52岁,因咳嗽、咳痰、发热1周入院,无盗汗,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,近半年出现便血,但一直未重视,起病后患者在家附近诊所治疗,诊所医生予以左氧氟沙星静滴2天,症状无明显改善,起病1周,未到医院进行系统检查。

肝囊肿,肝血管瘤不,不是癌,这些都是良性病变,的确,通过现有的检查手段,肝囊肿或是肝血管瘤还是比较容易分辨,但是你是否碰到过这样的病人,B超显示着肝脏占位,但究竟是什么,检查医生还真是不敢妄下定论。

既往有神经性头痛病史20年,间断口服头痛粉治疗,有2型糖尿病病史5年,长期口服二甲双胍0.25TID治疗,血糖未规律监测。否认肝炎结核等传染病史,否认重大外伤手术史,否认药物过敏史及输血史。

三个病例带你飞!

体查:体温39.2℃脉搏120次/分,呼吸21次/分,血压100/60mmHg,神清合作,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及细湿性啰音,心率120次/分,律齐,无杂音,腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音,肠鸣音正常。病理征。

病例一:患者孙某,男,42岁,否认肝炎病史,因腹痛、发热入院,腹部 B超发现右肝占位病变,患者无黄疸。

入院初步诊断:1.社区获得性肺炎可能;2.2型糖尿病;3.神经性头痛。

病例二:患者孙某某,女,60岁,因食欲不振、发热入院,腹部B超提示左肝占位病变,患者无腹痛,无黄疸,否认肝炎病史。

入院后查胸片示双下肺炎。腹部彩超示肝脏右叶低密度结节性质待定:转移瘤?,左肾肿块性质待定:转移瘤?心电图示窦性心动过速,血常规示白细胞计数及中性粒细胞计数均升高,降钙素原升高,C反应蛋白升高,血沉增快,空腹血糖12.2mmol/L。肝功能示白蛋白27.8g/L。肾功能、血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常,大便OB。尿常规是白细胞。予以抗感染治疗72小时后,患者症状无明显缓解。

病例三:患者王某,女,45岁,否认肝炎病史,因上腹部胀痛、消瘦入院,腹部B超提示肝左叶实质内多发占位,患者无畏寒发热,全身皮肤巩膜轻度黄染。

根据检查结果,社区获得性肺炎诊断已经明确,但是肝脏和肾脏不明来源肿块又在提示,患者的病情远没有想象的那么简单。

没有公布答案之前,仅根据现有的病史和资料,你能答对几个?临床上除了肝囊肿、肝血管瘤之外,肝上还会长什么?

那么可以转移至肝脏和肾脏的肿瘤又有哪些呢?

我们先来熟悉四个鉴别诊断。

第一,胃癌肝肾转移。胃癌是指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤,主要是胃腺癌,胃癌占胃恶性肿瘤的95%以上,临床早期70%以上毫无症状,中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状,任何年龄均可发生,以50-60岁居多,男女发病率之比为3:1。胃癌具有起病隐匿,早期常因无明显症状而漏诊,易转移与复发,预后差等特点。胃癌常通过血性播散,最常转移至肝脏,其次是肺、腹膜、肾上腺,也可转移至肾、脑、骨髓等。

第一,原发性肝癌,是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤,是我国常见的恶性肿瘤之一,其死亡率在恶性肿瘤中居第二位,全世界每年平均约有25万人死于肝癌,而我国约占其中的45%。本病多见于中年男性,男女之比为5:1。临床表现常有肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹胀等,腹部彩超及腹部CT均提示肝脏占位性病变,AFP明显升高,在我国,肝癌患者中90%有乙型肝炎病毒感染的背景。

第二,大肠癌肝肾转移。大肠癌包括结肠癌与直肠癌,其发病率在世界不同地区差异很大,在北美、大洋洲发病率最高,美国结肠癌占全部癌死亡原因的第二位。欧洲居中,亚非地区较低。我国南方,特别是东南沿海明显高于北方。在我国大部分省市死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的第5-6位,近年来有上升趋势。其发病率随年龄而增长,从40岁开始上升,60-75岁达到峰值。大肠癌也可通过血行播散转移至肝、肾等器官。

第二,肝脓肿,肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变,肝脏内管道系统丰富,包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统,大大增加了微生物寄生、感染的概率,肝脓肿分为三种类型,其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染,约为80%,阿米巴性肝脓肿约为10%,而真菌性肝脓肿低于10%。临床可表现为发热、肝区疼痛、压痛明显,白细胞计数和中性粒细胞升高,超声检查可发现脓肿的液性暗区,必要时在超声引导下做诊断性穿刺可明确诊断。

第三,淋巴瘤肝肾浸润。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织,其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关,是免疫系统的恶性肿瘤,淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,临床上淋巴瘤对全身各器官都可压迫和浸润。

第三,肝囊肿,是一种常见的肝脏良性疾病,可分为寄生虫性、非寄生虫性和先天遗传性。先天性肝囊肿囊壁由上皮细胞组成,囊液多呈无色或透明,有出血者可呈棕色,多发囊肿常较小而遍布肝各部。多无肝炎,肝硬化背景;AFP阴性,肝功能多正常,通常仔细的超声显像即可作出明确诊断。

我们再来分析下患者的病史,患者近半年出现便血,但一直未重视。

第四,肝血管瘤,大多数属海绵状血管瘤,是一种常见的肝脏良性肿瘤,可发生于任何年龄,但常在成年人出现症状,女性为多,肝血管瘤绝大多数无症状,少数因肿瘤较大而出现肝区不适。血管瘤表面呈暗红或紫色,外有包膜,切面呈海绵状,有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕,偶有钙化。

那么首先要排除的就是胃肠道肿瘤,接下来我们为患者安排了胃肠镜检查,胃镜提示十二指肠球部溃疡,肠镜提示混合痔,均未见肿瘤依据。

理论联系实际,让我们再回顾上述三个病例。

是否为淋巴瘤或其他部位肿瘤呢?

病例一:王某入院后通过进一步完善增强CT,考虑右肝占位性病变,原发巨块型肝癌,肝炎全套提示为乙肝,甲胎蛋白为3000ng/ml。因王某未曾到医院做过相关检查,所以一直不知道自己是乙肝病毒携带者。根据国际广泛使用的肝癌诊断标准:①具有两种典型影像学表现,病灶2cm;②一项典型的影像学表现,病灶2cm,AFP400ng/ml;③肝脏活检阳性。满足其中的一项即可诊断肝癌。所以王某诊断原发性肝癌是明确的。

进一步完善肿瘤标志物检查,包括癌胚抗原、甲胎蛋白以及CA125、CA199糖类抗原,PSA,显示均为阴性。完善肺部+全腹部增强CT,肺部CT提示双下肺炎。全腹部增强CT示肝脏及肾脏肿块性质待定,转移瘤?再次触诊患者全身浅表淋巴结,未扪及。

病例二:孙某某入院后进一步完善增强CT,考虑左肝占位性病变为肝脓肿,肝炎全套未见异常,AFP正常,降钙素原,白细胞计数及中性粒细胞计数,C反应蛋白均明显升高,给予B超引导下行诊断性穿刺可见脓液,细菌培养为金黄色葡萄球菌。给予积极抗感染治疗后症状明显改善,所以孙某某的诊断细菌性肝脓肿也是明确的。

淋巴瘤的依据同样不足。

病例三:王某入院后进一步完善增强CT,考虑肝左叶实质内多发占位,转移瘤?AFP、肝炎全套、降钙素原,白细胞计数及中性粒细胞计数,C反应蛋白均未见异常。肝脏转移瘤,也就是我们平时所说的继发性肝癌,它与原发性肝癌的区别在于,原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝脏,呈多发性结节,临床以原发癌表现为主,血清AFP检测一般为阴性。那么,真的是转移瘤吗?

正当我们为找不到原发灶而发愁的时候,住院第五天,患者除了咳嗽、咳痰、发热依旧之外,出现了新的症状,头痛加剧,呕吐,且呕吐为喷射状。

通过对呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的检查,我们并未找到明确癌依据。

于是我们立刻完善头部CT,CT提示患者左颞区有一肿块,转移瘤?

为了明确诊断,我们采用了肝脏穿刺活检,目前临床上的肝穿刺是在超声或CT引导下用细针经皮肝穿刺行组织学检查,但属于创伤性检查,可能有出血或针道转移的风险。

三个地方都发现了病灶,疑难病例讨论会上,有人提出,有没有可能不是恶性肿瘤,而是脓肿呢?这的确是有可能的,虽然影像学提示转移瘤,但有时候脓肿和转移瘤有时很难鉴别。

只是病理结果出来后,因为标本量太少,并没找到明确肿瘤依据,考虑炎性坏死。

第一,脑脓肿和脑肿瘤的鉴别。脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、脑化脓及脑脓肿包膜形成,少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌和链球菌。而脑肿瘤通常发病缓慢,无感染病史,仅颅内压增高,脑脊液细胞正常。

事已至此,还有一个办法,那就是剖腹探查,于是王某被转至肝胆外科,手术顺利完成,追踪术后病检,最终诊断明确为肝结核。

第二,肝脓肿和肝癌的鉴别。肝脓肿临床表现为发热、肝区疼痛、压痛明显,白细胞计数和中性粒细胞升高,必要时在超声引导下做诊断性穿刺可明确诊断。而肝癌通常发病缓慢,临床表现常有肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹胀等,AFP多有升高。

临床上,根据结核杆菌侵犯肝脏的不同阶段将其分为粟粒型肝结核、肝结核瘤型、胆管型肝结核,根据是否合并肺外结核,分为原发性肝结核和继发性肝结核;①继发性肝结核,多由肺结核杆菌经血行播散和消化系统结核经门静脉入肝,亦有少部分经淋巴系统或邻近器官直接浸润累及肝脏,患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现,一般不出现肝病的临床症状,经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈。②原发性肝结核系指结核累及肝脏,并成为其全部临床表现的原因,或者当发生肝结核时,其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现,肝脏为唯一发现结核的器官。根据结核杆菌侵犯肝脏的不同阶段将其分为粟粒型肝结核、肝结核瘤型、胆管型肝结核。

第三,肾脓肿和肾癌的鉴别。肾脓肿一般起病急骤,伴有畏寒、发热,患侧腰痛,血白细胞计数和中性粒细胞升高,经抗感染治疗后患者症状好转,肾脏肿块可缩小。而大多数肾癌患者是由于健康查体时发现的无症状肾癌,这些患者占肾癌患者总数的50%~60%以上。有症状的肾癌患者中最常见的症状是腰痛和血尿,少数患者是以腹部肿块来院就诊。

考虑患者病情复杂,予以全院大会诊,此时已进一步完善PPD试验、结核抗体、血沉、结核-干扰素释放试验,结果显示均为阴性。多次痰找抗酸杆菌均为阴性。会诊认为结核和肿瘤所致可能性不大,目前还是考虑细菌感染,且痰培养和血培养均提示金黄色葡萄球菌。目前应考虑多发性脓肿可能,确诊需行穿刺引流。

住院第七天,患者病情加重,出现癫痫、昏迷、呼吸衰竭,转ICU进一步诊治,复查头部CT见病灶较前有所缩小,头部MRI考虑脑脓肿可能性大,肿瘤待排。予以美罗培南+万古霉素联合抗感染,联合肾内科,肝胆外科,神经外科在B超和CT定位下行肿块穿刺,最终确诊为肝脓肿、肾脓肿和脑脓肿,病因考虑败血症所致全身多发血源性脓肿。

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